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Questionnaire pré-RDV

Questionnaire esthétique

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Lorsque vous riez ou souriez… Vous sentez-vous sûr de vous ?

Oui

Non

Si non, hésitez-vous à sourire, ou mettez-vous la main devant la bouche ?

Oui

Non

Avez-vous régulièrement le sentiment que les autres ont un plus joli sourire que le vôtre ?

Oui

Non

Lorsque vous vous regardez dans un miroir, jugez-vous que vos dents ou gencives ont un défaut ?

Oui

Non

Trouvez-vous que vos dents constituent un sujet ?

D'une importance première

Important

Pas particulièrement important

La couleur de vos dents vous plaît-elle ? Si non, la jugez-vous vos dents actuellement comme étant…

Trop blanche

Blanche

Jaune

Grise

Brune

Jugez-vous que vos dents soient tachées ?

Oui

Non

Selon vous, sont-elles ?

Trop longues

Trop courtes

Trop larges

Trop étroites

Trop carrées

Trop rondes

Trop pointues

Trop usées

Normales

Avez-vous des dents cassées, abîmées, usées ou manquantes ?

Oui

Non

Si oui, ces mêmes dents sont-elles visibles lorsque vous souriez ?

Oui

Non

Avez-vous des amalgames ou des couronnes ?

Oui

Non

Si oui, sont-ils visibles lorsque vous souriez ?

Oui

Non

Selon vous, sont-elles alignées ?

Oui

Non

Selon vous, dépassent-elles ?

Oui

Non

Sont-elles en retrait ?

Oui

Non

Constatez-vous un espace entre vos dents (ou trous noirs) que vous n’aimez pas ?

Oui

Non

Êtes-vous satisfait de l’apparence générale de vos gencives ?

Oui

Non

Êtes-vous fumeur ?

Oui

Non

Consommez-vous ?

Café

Thé

Soda

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Cabinet dentaire du Dr Klejman, Dentiste à Champigny sur Marne

+33 1 49 83 82 03

59 Avenue de la République
94500 CHAMPIGNY SUR MARNE

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59 Avenue de la République
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+33 1 49 83 82 03

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